一医院被罚127万！

医院管理论坛报:

据“信用江苏”公示，金湖县医疗保障局针对江苏省金湖县人民医院（淮安市康复医院），超标准收费、串换收费、过度检查及诊疗、低标准入院等行为开出127万元罚单。

经审计核查，该院违规使用医保基金达127万元，目前已追回42.29万元，剩余84.7万元需限期退还，并处等额罚款，两项共计254万元。处罚依据《江苏省医疗保障条例》及《规范医疗保障基金使用监管裁量权办法》，要求医院限期整改，否则将暂停相关科室医保服务。

近年愈发严格的医保监管，主要呈现以下几个特征：

一、检查范围更大，重点检查问题多发的“专科”

去年4月16日，国家发布的《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》明确会聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。

此后7月12日，国家医保局发布《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》（2024版），其中心血管内科类（12条）、骨科类（15条）、血液净化类（6条）、康复类（16条）、医学影像类（14条）、临床检验类（4条）。

据国家医保局通报，截至去年9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额 22.1亿元，预计今年全年飞行检查数量将超过过去5年的总和。

其中，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家。去年1至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元，实现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。

二、“运用大数据模型”监管，重视“异常高住院率”等问题

一张图就可以说明，近两个月，国家医保局接连发布了5期通报医保违规医院“异常高住院率背后的故事”，而且这些案例都是通过医保局大数据分析发现的。

一般来说，医保监管的大数据模型可以通过智能引擎对结算数据、电子病历等平台采集到的住院、门诊相关数据进行分析，挖掘其中的行为模式、常用药方和治疗项目，筛查出同一参保人在同一医院频繁就医、住院时间重叠、7天以上滞留住院、对码错误、虚假医疗服务等问题，提高医保检查的“精确度”。通过大数据等技术来为医保监管赋能，能够解决医保监管面广、工作量大而监管人手不足等问题。

事实上，在今年的医保基金飞行检查工作中，国家医保局强化大数据监管模型运用，提前通过大数据模型筛查发现可疑问题线索，并直接在飞检启动现场指定了被检机构。

如今在大数据的医保监管“天眼”下，医疗服务行为几近“裸奔”，诊疗服务与医保收费记录不符将成为骗保的证据。骗保不仅仅只是违规，还涉嫌违法犯罪，要切实重视骗取医保基金案件行刑衔接。

三、检查到“人”

去年9月27日，国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会，明确表示要对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”管理。文件指出，医保部门将根据违规行为的性质和严重程度，对相关人员进行梯度式记分，累计达到一定分值时，将暂停或终止其医保支付资格。

这也就意味着，国家医保监管的监管对象已经正式从定点医药机构延伸至相关人员。

而面对这样的检查态势，医院需要考虑第一就是提升全院医保合规意识，做到“不去骗保”。

今年国家发布的清单就是一个很好的自查参考，毕竟不违规就是医院可以长期发展最为关键的第一步。

图文来源：信用江苏 国家医保局