告病危病程记录怎么写

病程记录是医疗过程中对患者病情变化、诊疗过程及结果的详细记录，尤其对于告病危的患者，其记录尤为重要。以下是告病危病程记录的一些关键要点和格式要求：

首次病程记录

及时完成：急危重病例应在确定诊断后立即完成首次病程记录，平诊患者在入院后8小时内完成。

记录内容：

患者基本信息（姓名、性别、年龄）。

主要临床症状和体征。

辅助检查结果及其分析。

初步诊断和诊断依据。

讨论（鉴别诊断）。

初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。

日常病程记录

随时记录：病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟。

记录内容：

患者当前的主诉、病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等情况。

体检的重要发现或变化。

辅助检查的结果及其判断。

诊治工作的进展情况。

分析病情变化可能的原因及处理意见。

危急值病程记录

接到报告后：在接到危急值报告后，应立即诊视患者，记录患者当时的症状、体征，并根据危急值报告进行相应处理。

告知家属：将检查结果向患者家属告知，并交代危急值相关情况及可能发生的并发症。

复查与记录：隔期复查相关检验指标，并记录在病程中。

其他注意事项

记录格式：日常病程记录应第一行左顶格记录日期和时间，另起行空两格记录具体内容。

记录频率：病危患者每天至少记录1次，病情稳定的患者至少3天记录一次，病重患者至少2天记录一次。

签字确认：记录应由负责医师签字确认，以保持记录的真实性和可靠性。

通过以上要点和格式要求，可以确保告病危病程记录及时、准确、完整地反映了患者的病情变化和诊疗过程，为医疗质量和患者安全提供有力保障。